Cadre réservé à la FDC77
Facture n° de ……… €
FT et FP le : / /

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

AGE :
Date de naissance :
NOM : ………………………………………………………….
PRENOM : …………………………………………………….
ADRESSE : …………………………………………………………………………………….
CP :………………………VILLE : ……………………………………………………………..
TELEPHONE :
 
MAIL :
 Désire faire la chasse accompagnée : OUI  NON 
 Coordonnées de la personne à prévenir en cas d’urgence
Nom : Prénom :
Téléphone  portable:
 Déclaration sur l’honneur
Je soussigné(e) ………………………………………………, déclare sur l’honneur :
*
Ne pas avoir suivi de traitement dans un établissement de soins
psychiatriques
*
Ne pas être sous l’influence de drogues psychotropes
*
Etre apte physiquement et psychiquement à suivre une formation au
permis de chasser dispensée par la FDC77.
Je dégage la responsabilité de la Fédération Départementale des
Chasseurs de SeineetMarne au cas où je ne respecterais pas la
réglementation des activités ou ne m’y présenterais pas.
 Ces données peuvent également permettre à notre fédération de vous
adresser par courriel des propositions de chasse via la plateforme
nationale des offres de chasse des fédérations départementales des
chasseurs. Pour accepter vous devez cocher la case correspondante.
 J’accepte que la Fédération des Chasseurs de Seine et Marne me
propose par courriel de nouveaux produits et services promotionnels
(offre de chasse, promotions).
 Je n’accepte pas que la Fédération des Chasseurs de Seine et Marne
me propose par courriel de nouveaux produits et services promotionnels
(offre de chasse, promotions).
Fait à : Le :
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :
Pour les candidats mineurs ou sous tutelle
IDENTIFICATION ET AUTORISATION DU REPRÉSENTANT LÉGAL
Dans le cas d’une personne mineure

Père

Mère

Tuteur
Dans le cas d’une personne majeure sous tutelle

Juge des tutelles
NOM : ………………………………….…. PRENOM : …………………………………….
J’autorise le candidat désigné cidessus à s’inscrire à l’examen et à
demander la délivrance du permis de chasser.
Fait à : Le :
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé » :