PROGRAMA REHABILITACIÓ INTENSIVA FUNCIONAL
(PRIF BERGA 2)
01032015
Hospital Sant Bernabé de Berga
Introducció
Des de l’Hospital Sant Bernabé de Berga s’implanta un nou concepte
d’intervenció en les pròtesi totals de genoll i maluc, amb l’objectiu
d’optimitzar i agilitzar tots els processos en els que es veu implicat
el pacient sotmès a aquesta intervenció, des de la seva primera visita
amb el traumatòleg fins a l’alta hospitalària, retorn al domicili i el
seguiment que es fa durant 1 any. La primera pròtesis fou implantada
el 08012014 sota el Protocol PRIF Berga 1.
El nom del Programa és Programa de Recuperació Intensiva Funcional
(PRIF) perquè prioritza aquests quatre aspectes. Treballa més enllà
d’un Protocol o Via Clínica al incloure tots els aspectes
assistencials i no assistencials al voltant d’una pròtesis. La
Recuperació Precoç sense dolor és la base de les vies quirúrgiques
optimitzades. Intensiu perquè consciencia a malalts i professionals de
la necessitat de centrarse en els objectius principals del Programa.
I funcional perquè l’objectiu principal és millorar la recuperació
funcional final del malalt.
En el nostre centre utilitzem les paraules “FastTrack” o “Rapid
Recovery” només en comunicació externa. Internament no les utilitzem,
perquè entenem que predisposen a una rapidesa que pot induir a pensar
en precipitació, estalvi o reducció de recursos. Per nosaltres és el
PRIF.
El propòsit d’aquest protocol és el de col·laborar de forma
multidisciplinar en la recuperació funcional del pacient facilitant
una major satisfacció i millors resultats clínics d’aquest. Això
s’aconsegueix establint un Programa d’actuació consensuat, basat en la
medicina basada en la evidència, amb un treball cohesionat, una
participació activa del pacient i una alta planificada amb l’equip i
el pacient, estimulant la comunicació entre els membres de l’equip de
professionals.
L’elaboració d’aquest Programa i el seu seguiment ha estat realitzat
per un Grup de Treball de 8 professionals de l’Hospital Sant Bernabé
de Berga que inclou:
*
Coordinadora del PRIF: metge adjunt del Servei de Cirurgia
Ortopèdica i Traumatologia.
*
Gestora de casos: infermera
*
Coordinadora PRIF Anestesiologia: metge adjunt d’Anestesiologia.
*
Coordinadora PRIF Quiròfan: infermera
*
Coordinadora PRIF Planta: infermera
*
Coordinadora de Fisioteràpia: fisioterapeuta
*
Treballadora Social.
*
Control de Qualitat: Cap de Servei de Cirurgia Ortopèdica i
Traumatologia
Grup de Treball del Programa de Recuperació Intensiva Funcional
Via clínica del PRIF
CONSULTA PREANESTÈSIA:
CRITERIS PRIF STANDARD
Pacients majors d'edat que seran intervinguts d’una pròtesis total
de genoll o de maluc.
Pacients ASA I i ASA II.
Que no compleixin cap dels criteris de PRIF ADAPTAT.
CRITERIS PRIF ADAPTAT
Pacients ASA III:
*
DM amb afectació d’òrgan diana (Retino o nefropatia). Seroteràpia
les primeres 24h.
*
IRC amb Cl Creat 100x'. No IQ fins a FC controlada
*
Insuficiència cardíaca. Sondatge + Seroteràpia amb precaució + RHB
adaptada a la limitació de l’esforç del pacient
*
Angor d’esforç amb classe funcional 3 o superior. Sondatge +
Seroteràpia amb precaució + RHB adaptada a la limitació de
l’esforç del pacient.
*
SAOS sever. RHB adaptada a la limitació de l’esforç del pacient
*
Obesitat mòrbida IMC > 35. RHB adaptada a la limitació de l’esforç
del pacient
*
Hepatopatia crònica Child C o superior. Control exhaustiu de la
coagulació i hemograma (analítica a les 24h post IQ).
Pacients ASA IV i ASA V. Derivació a hospital de referència.
Menors d'edat
Disminuïts psíquics que no es troben en plenes facultats mentals.
RHB adaptada al pacient.
Pacients amb contraindicació per l'administració de TNX.
Pacients amb anèmia important (Hb inferior a 9 g/dL en dones, Hb
inferior a
10 g/dL en homes) o amb alteracions de la coagulació. Control previ a
IQ per hematologia.
Anticoagulants orals en pacients d’alt risc trombòtic (Veure
protocol de fàrmacs inhibidors de l’hemostàsia). No administració de
TNX i RHB adaptada a la limitació de l’esforç del pacient
Pacients als que es preveu que no podran fer una deambulació precoç
(cadira de rodes, dèficits sensorials greus, pacients invalidats per
altres patologies).
Portadors de DAI. Derivació a hospital de referència
Pacients transplantats. Derivació a hospital de referència
CIRCUIT PREOPERATORI
A la consulta de traumatologia es sol·licitarà l'estudi
preoperatori, consistent en:
*
Laboratori: bioquímica, hemograma, ionograma, coagulació.
*
Radiologia: tòrax PA.
*
ECG
*
Aquells pacients amb sobrepès (IMC >25) o obesitat (IMC >3035)
seran remesos a una consulta nutricional per tal de millorar els
hàbits dietètics, disminuir de pes i millorar l’estat nutricional
dels mateixos.
Previ a la intervenció:
30 dies abans d’IQ: Es programarà la consulta de preanestèsia amb
data d'intervenció prevista.
*
Des de la consulta de preanestèsia es pautarà la medicació
preoperatòria del pacient, les recomanacions preoperatòries en
quant a suspensió de medicació o canvis en aquesta (Segons
protocols que s'adjunten), inclusió a protocol d’estalvi de sang,
si escau, i el dejú preoperatori.
*
S’entregarà el Kit de medicació preoperatòria
*
Aquells pacients inclosos a protocol d'estalvi de sang acudiran a
l'hospital el dia 14 i 7 per a l'administració de EPO + Fe e.v.
15 dies: Sessió informativa (Dijous quinzenals en horari de 10h matí)
*
Grups de 4 a 6 pacients (se’ls avisarà segons s’hagin d’intervenir
en els propers 15 dies). És obligatori que siguin acompanyats
d’una persona. Si no pot ser se’ls hi posposarà la sessió. Si no
acudeixen a la Xerrada se’ls hi posposa la cirurgia.
*
Se’ls entregarà el full de consells de rehabilitació així com els
d’infermeria, i iniciaran els exercicis de rehabilitació amb
crosses (Annex 2 i 3).
*
S’informarà al pacient que haurà de senyalar amb una fletxa
l’extremitat a intervenir.
*
Es realitzarà la reunió prèvia amb Treball Social (Annex 4).
*
Ompliran el formulari WOMAC i formació en EVA on haurà de constar
la data.
*
Se’ls hi explicarà l’Enquesta de Satisfacció que hauran d’omplir a
l’alta hospitalària.
PROVES CREUADES
El dia previ a la cirurgia es procedirà a l’extracció de proves
creuades, reservant 2 concentrats d'hematíes pel dia de l'intervenció
quirúrgica.
Hemograma de control a les 48h postintervenció i en cas de
necessitat de transfusió es procedirà a creuar 2 concentrats
d’hematies més amb la sang de l’extracció preoperatòria que es
conservarà a laboratori.
PREOPERATORI IMMEDIAT
Els pacients ingressaran a les 07:30h del matí de l'intervenció a
través d'urgències i acudiran a l'unitat de cirurgia major ambulatòria
on seran preparats per anar a quiròfan.
En aquells pacients amb tractament anticoagulant i sempre que
l’anestesiòleg o cregui convenient, es procedirà a l’extracció de sang
per a la comprovació d'INR preoperatori. En el mateix acte es
col·locarà catèter venós de mínim 20G en braç no dominant, sempre que
sigui possible, que es deixarà fisiolitzat.
Es procedirà al registre de EVA preoperatori.
Dejú per sòlids i líquids de 6h.
Quan s'inicii el dejú 6h precirurgía, s’administrarà via oral la
medicació pautada des de preanestèsia, consistent en:
*
Lorazepan 1mg v.o.
*
Omeprazol 20mg v.o.
*
Clexane 40 s.c. que s'administrarà entre 1921h el dia previ a
l'intervenció.
*
Aquells pacients al·lèrgics a la penicil.lina i derivats serà
administrada 1g de vancomicina e.v. prèvia a l’entrada de la sala
de preanestèsia donat que s’ha d’administrar durant 1h.
S'ha d’insistir en que el pacient orini abans de baixar a quiròfan.
QUIRÒFAN
SALA DE PREANESTÈSIA
Catèter venós mínim 18G preferiblement a avantbraç de la mà no
dominant. Desinfecció de la pell amb Clorhexidina 1%.
Antibioteràpia: Cefazolina 2g e.v. o Vancomicina 1g e.v. si existeix
al·lèrgia a la penicil·lina i derivats (Nota: la vancomicina serà
administrada prèvia a l’entrada a la preanestèsia ja que s’ha
d’administrar durant una hora). (Annex 1).
FLUIDOTERÀPIA DE PRECÀRREGA (mentre es realitza l'anestèsia): 500 cc
RL.
Profilaxi de Nàusees i Vòmits postoperatoris ( NVPO ) : Dexametasona
4mg e.v. en bolus i Ondansetron 4mg e.v. en bolus
Col·locació manegot isquèmia (PTG)
Protecció de la mitja elàstica contralateral
Col·locació bolquer preformat
INTRAOPERATORI
Monitorizació bàsica: ECG, pulsioximetria, PANI. Col·locació de
manta d'aire calent mig cos. Col·locació d'ulleres nassals a 3L x'.
Posició del pacient en decúbit lateral o assegut (segons el criteri
i preferència de l’anestesiòleg responsable del quiròfan).
Desinfecció de la pell amb Povidona.
Anestèsic local per la infiltració de la pell: Lidocaína 2%.
Anestèsia intradural: sempre que sigui possible, amb agulla del 27G
punta de llapis BD Whitacre a l'espai L2L3 o L3L4. Anestèsic
intradural PTG: bupivacaïna hiperbàrica 0,5% sense adrenalina, de 5 a
15 mg (dosis ideal: entre 9 i 11 mg, segons el criteri i preferència
de l’anestesiòleg responsable del quiròfan), intentant no superar el
nivell sensitiu T10. Sense opioide, o com màxim amb 10 mcg de
fentanil.
PTM: Bupiivacaïna isobàrica 0,5% sense adrenalina, de 5 a 15 mg (dosis
ideal: entre 9 i 11 mg segons el criteri i preferència de
l'anestesiòleg responsable del quiròfan), intentant no superar el
nivell sensitiu T10. Sense opioide, o com màxim amb 10 mcg de
fentanil.
Sedació amb Midazolam e.v. o Propofol e.v. En cas de reducció
dificultosa en el moment de la cimentació es sedació addicional del
pacient amb 23 mg de Midazolam e.v. o 1020 mg de Propofol e.v. a
criteri de l’anestesiòleg responsable del quiròfan.
Col·locació del pacient:
*
Pròtesi total de genoll: decúbit supí es realitzarà “side”
homolateral a l'extremitat a operar durant 5 minuts després de
l'anestèsia raquídia. La neteja de l'extremitat es realitzarà
sense penjar l'extremitat. Es col·locaran els suports necessaris
per poder realitzar una adequada flexió del genoll i posteriorment
la manta tèrmica.
*
Pròtesi total de maluc: decúbit lateral del costat a intervenir.
L’altra extremitat haurà de quedar flexionada. I, posteriorment,
es col·locarà la manta tèrmica.
Protocol TNX:
*
PTG: s’administraran 10 mg/kg a l'inici de la isquèmia i una altra
dosi 3 hores després de la intervenció (URPA).
*
PTM: s’administraran 10 mg/kg just abans de la incisió cutània i
la 2a dosi 3h després de la intervenció (URPA).
Inici de l’analgèsia precoç amb l’administració intraoperatòria de
Paracetamol 1g e.v. i Dexketoprofè 50mg e.v.
No sondatge vesical de rutina.
Protocol LIA:
*
No sobrepassar les dosis tòxiques de Ropivacaïna (34 mg/kg). Pel
que: si Ropi al 0,2% (4mg/Kg): (1) per 60kg són 120ml; (2) per
70kg són 140ml; (3) per 80kg són 160ml; (4) per 90kg són 180ml;
(5) per 100kg són 200ml.
*
PTG: S’utilitzaran 4 xeringues de ropivacaina 0.2% + adrenalina de
20mL cadascuna i una de 20mL de ropivacaïna 0.2% sense adrenalina.
1)) Abans de la cimentació de la pròtesis es dipositaran 80mL.
S’infiltraran recessos cuadricipitals, càpsula posterior, sinovial,
tendons cuadricipitals i tendó rotulià.
2)) Cimentar la pròtesi, treure la isquèmia i realitzar hemostàsia
cuidadosa.
3)) Suturar l’artrotomia amb monofilament dentat tipus Quill. Després
de realitzar el tancament del teixit subcutani i abans de col·locar
les grapes es realitzarà infiltració amb una xeringa de 20mL de
ropivacaïna sense adrenalina.
*
PTM: S’utilitzaran 4 xeringues de ropivacaïna 0.2% amb adrenalina
(80 mL) i 1 xeringa de ropivacaïna 0.2% (20mL).
1)) Abans de la col·locació del cap i la reducció (40 mL, 2
xeringues). S’infiltrarà sinovial i càpsula posterior així com tendó
de l’iliopsoas i inserció.
2)) Després de la col·locació del cap i reducció. (Abans d’iniciar el
tancament, 40 mL, 2 xeringues). S’infiltrarà càpsula i sinovial
anterior remanent i segons el tipus d’abordatge: vast extern i gluti
mig o bé rotadors externs i gluti major, tensor de la fàscia lata i
fàscia lata.
3)) Després de realitzar tancament del teixit subcutani i abans de
col·locar les grapes es realitzarà infiltració amb una xeringa de 20mL
de ropivacaïna sense adrenalina.
*
Quan es deixa anar la isquèmia, o mentre s’administra la LIA en
cas de no utilitzar isquèmia, es preguntarà al pacient si nota
símptomes d’intoxicació per anestèsic local (sabor metàl·lic a la
boca, acúfens, etc). S’adjunta protocol d’actuació en cas de
toxicitat.
No utilització de drenatges.
Per la sutura de tancament, s’utilitzarà monofilament dentat tipus
Quill tant per l’artrotomia com per subcutani (PTG) i tant pel gluti
mig, fàscia lata i subcutani (PTM).
Apòsit Aquacel (preescalfat prèviament, col.locació amb 30º en les
PTG).
S’immobilitzarà amb un embenat semicompressiu cruropèdic en les
pròtesi total de genoll i la mitja elàstica compressiva en les pròtesi
total de maluc.
FLUIDOTERÀPIA INTRAOP: 5ml/kg/h RL, més 7ml/kg/h VLV.
REANIMACIÓ POSTOPERATORIA
FLUIDOTERÀPIA A REA: 5ml/kg/h RL
Monitorització bàsica: PANI, ECG, Pulsioximetria
Col·locació manta tèrmica
Control nàusees i vòmits
Administració d’analgèsia segons pauta. Si malgrat analgèsia pautada
el pacient presenta dolor s'administrarà clorur mòrfic 1% 2mg e.v.
Cada 10 minuts per a EVA <3, màxim 10 mg de clorur mòrfic e.v.
Reservar els bloquejos de nervis perifèrics per aquells pacients en
que, malgrat la LIA i l’analgèsia pautada, no s’aconsegueix un bon
control del dolor. Es realitzaran sempre amb Bupivacaïna el 0,125% per
tal de minimitzar el bloqueig motor de quàdriceps.
No sondatge vesical de rutina, si a la URPA apareixen signes de
retenció urinària (palpació de globus o dolor) o en absència de micció
espontània abans de l’alta de URPA es realitzarà un sondatge
d’evacuació.
S’administrarà la segona dosi de TNX.
S’administraran 200mg de Ferro e.v. a la 1h posterior a l’arribada a
la sala de reanimació.
Hemograma i coagulació a les 2h de la sortida de quiròfan
Durant l’estada a REA, s’avaluarà el dolor del pacient a través de
l’escala visual analògica (EVA) cada 60 minuts.
Iniciar moviments isotònics del turmell i isomètrics del genoll
Abans de l’alta a planta es deixarà la via fisiolitzada.
Criteris d’alta de URPA (estabilitat hemodinàmica, EVA <3, no signes
de sagnat, bloqueig motor revertit segons escala de Broomage, diuresi
espontània superior a 80 mL). Estada habitual de 4h.
A l’alta de la REA i abans de l’ingrés a planta, es realitzarà una
Rx del genoll/ maluc en les projeccions sol·licitades pel traumatòleg.
PROTOCOL A PLANTA
*
Dia 1:
*
La ingesta s’iniciarà immediatament després de l’alta a la URPA
(4 hores postquirúrgiques). (Annex 1 i 3)
*
Recuperació funcional acompanyat del rehabilitador i
l’acompanyant iniciarà sedestació i si tolera deambulació (una
vegada tolerada la dieta). (Annex 2)
*
Analgèsia endovenosa i coadjuvants (Annex 1 i 3)
*
Dia 2
*
Es mantindrà l’analgèsia ev i la profilaxis antitrombòtica en la
pauta anteriorment descrita.
*
Continuarà la recuperació funcional, realitzant sedestació i
deambulació.
*
Dia 3
*
Analgèsia vo: (Annex 1)
*
Valoració de l’apòsit preconformat
*
Continuarà la deambulació i es realitzarà exercici de pujar i
baixar escales (Annex 2).
*
Dia 4
*
Es realitzarà la cura de la ferida quirúrgica i es procedirà al
canvi d’apòsit preconformat (en cas de que l’apòsit preconformat
estigui obturat prèviament es podrà passar a fer cures
convencionals).
*
La medicació antitotrombòtica a l’alta: Enoxaparina 40mg
1iny/24h subcutània.
*
Es tramitarà la rehabilitació domiciliària a l’alta (RHB).
*
Abans de l’alta realitzarà sedestació, deambulació i pujar i
baixar escales.
*
A l’alta es donaran: informe mèdic on ha de constar la citació,
receptes de medicació, fulls informatius amb consells de
rehabilitació i d’infermeria (Annex 2 i 3).
ALTA HOSPITALÀRIA
*
El pacient haurà de continuar la rehabilitació domiciliària per
les pròtesis totals de genoll i maluc.
*
7 dies: Cura de la ferida amb canvi d’apòsit. Seguiment per
infermeria (telefònica).
*
14 dies: retirada de punts.
Annex 1. Protocol d’anestèsia a planta
TOLERÀNCIA ORAL:
A l’arribada a la planta (aproximadament a les 4h de la cirurgia),
els pacients
començaran a tolerar la dieta oral progressiva amb suc de fruita
(evitar de taronja o pinya per l’acidesa)
I si es tolera i no hi ha NVPO, podran a les 5h de la cirurgia,
menjar aliments de consistència més sòlida com iogurt o sandwich.
En cas de NVPO o no tolerància s’administrarà la medicació pautada a
tal efecte i es tornarà a intentar la tolerància a les 8h
postcirurgia.
ANALGÈSIA POSTOPERATÒRIA:
AINEs:
Dia 1 (IQ), dia 2: Paracetamol 1g/6h e.v. + Metamizol 2g/6h e.v.
alterns. Si més dolor Dexketoprofè 50mg/8h e.v.
A partir del dia 3: Paracetamol 1g/8h or + Metamizol 1050mg/8h or.
Si més dolor Dexketoprofè 25mg/8h or
10mg de sulfat mòrfic v.o. si dolor que no cedeix amb Dexketoprofè.
Avaluar EVA a l’ingrés a planta i a les 612243648h, 3º i 4º
dies.
Si per qualsevol causa, i malgrat la LIA i l’analgèsia pautada, el
pacient continués referint dolor, es pautarà el tractament que cregui
oportú i es recollirà el cas per la posterior avaluació. De 820h
s’avisarà al servei d’Anestesiologia, i fora d’aquest horari, a l’
internista de guàrdia.
COADJUVANTS:
Cefazolina 1g/8h ev x 3 dosis (la 1ª dosi de 2g, a Q) o Vancomicina
1g/12h ev x 3 dosis (la 1ª dosi d’1g s’haurà d’administrar durant una
hora prèvia a l’entrada de quiròfan,) si al·lèrgia a penicil·lina o
derivats.
Dexametasona 4mg/12h ev directes, 4 dosis (la 1ª a Q)
En pacients diabètics s’introduirà la seva medicació habitual tant
aviat com tolerin ingesta i es deixarà pauta d’insulina ràpida si el
pacient ho precisa, es realitzaran glicèmies capil·lars abans de cada
àpat.
Prevenció NVPO: a més de la dexametasona, Ondansetron 4mg/8h en
bolus ev, si el pacient ho requereix.
Prevenció ulcera gàstrica per estrès: Pantoprazol 40mg/24h ev a les
20h. A partir del dia 2, 40mg oral.
Prevenció esdeveniments tromboembòlics: Enoxaparina 40 sc/24h.
Administració de la primera dosi a les 6h després de la cirurgia.
En cas de punció espinal traumàtica es posposarà l’administració de la
primera dosi a les 24h.
Prevenció del deliri postoperatori: Lorazepam 1mg/24h or.
La medicació habitual del pacient serà introduïda quan el pacient
toleri l’ingesta segons el seu horari habitual. Excepte els
antiagregants i anticoagulants que seran reintroduïts segons el
protocol de l’hospital.
ANALÍTICA POSTOPERATÒRIA:
A les 48h postoperatòries es realitzarà un hemograma de control, i es
procedirà a la ferroteràpia i a la transfusió sanguínia seguint els
criteris inclosos al protocol d’estalvi de sang.
Annex 2. Programa de rehabilitació a planta
PRÒTESI TOTAL DE MALUC
FASE 1: XERRADA COL·LECTIVA:
OBJECTIUS:
1.
Disminuir l’estat d’ansietat prèvia a la intervenció del pacient.
2.
Augmentar el grau d’implicació del pacient en la seva recuperació.
3.
Implicar a la família en el procés de recuperació i readaptació
del pacient.
4.
Mantenir i recuperar el balanç articular.
5.
Mantenir i millorar la força muscular.
6.
Millorar l’autonomia.
7.
Instruir la deambulació amb crosses.
XERRADA COL·LECTIVA ON S’INFORMARÀ:
1.
Del procediment quirúrgic, l’estada mitja a la unitat i del
circuit que seguirà.
2.
Dels exercicis destinats a mantenir el balanç articular i el
balanç muscular global i els exercicis analítics de l’extremitat
pendent de intervenir.
3.
De la pauta d’exercicis a realitzar a domicili fins al moment de
la intervenció.
4.
Del material postoperatori necessari:
a.
Imprescindible: Crosses, Calçat, Mitges compressives, Alça
pel bany.
b.
Opcional: Calçador, posa mitges i mitjons, posa pantalons i
faldilles, cadira de la dutxa, recollidor de coses de terra
(pinces).
5.
Es proporcionarà un díptic informatiu amb tota la informació
donada.
S’INICIARÀ la pràctica de la pauta d’exercicis a domicili així com la
deambulació amb crosses que portaran els propis pacients el dia de la
xerrada, per tal d’ajustarles a cada pacient.
FASE 2 (Dia de la intervenció):
OBJECTIUS:
1.
Higiene postural.
2.
Mobilització precoç.
3.
Inici a la deambulació.
EXERCICIS:
*
Inici d’exercicis al llit:
a.
Col·locació de l’extremitat inferior intervinguda sobre un coixí
o discreta elevació del peu del llit (drenatge hidrostàtic).
b.
Cama en posició neutra i discreta abducció.
c.
Exercicis lliures de flexió extensió turmell (5 minuts cada
hora excepte en el repòs nocturn).
d.
Mobilització passiva i activa – assistida de maluc.
e.
Inici dels exercicis de reforç muscular (1 sèrie de 12
repeticions cada exercici. 1 hora de descans entre series):
I.
Isomètrics i isotònics de quàdriceps.
II.
Isomètrics i isotònics de isquiotibials.
III.
Isomètrics de gluti major.
IV.
Isomètrics de gluti mig.
V.
Isomètrics d’abductors i adductors.
1.
En sedestació:
a.
Peus recolzats al terra amb lleugera abducció de ambdues EEII.
b.
Evitar flexió de maluc per sobre de 90º .
c.
Inici dels exercicis de reforç muscular (1 sèrie de 12
repeticions cada exercici. 1 hora de descans entre series):
I.
Isomètrics i isotònics de quàdriceps .
II.
Isomètrics i isotònics de isquiotibials.
III.
Isomètrics de gluti major.
IV.
Isomètrics de gluti mig.
V.
Isomèrics de ABDUCTORS i ADDUCTORS de maluc.
2.
Exercicis respiratoris.
3.
Iniciar les transferències.
4.
Inici bipedestació.
5.
Marxa amb caminador.
FASE 3 (Del dia 1 al 4 post intervenció)
OBJECTIUS:
1.
Perfeccionar la marxa, iniciar crosses i escales.
2.
Millorar de l’autonomia del pacient.
3.
Augmentar el balanç articular i muscular.
4.
Prevenir l’aparició de l’edema i hematoma.
EXERCICIS:
1.
Intensificació i perfeccionament de la fase 2.
2.
Massoteràpia de drenatge en cas d’hematoma i /o edema.
3.
Mobilització passiva i activa de maluc.
4.
Perfeccionar la deambulació amb crosses.
Es sol·licitarà l'EVA (escala visual analògica) de l’extremitat
intervinguda amb moviment (durant la deambulació) i serà complimentat
pel fisioterapeuta en el qüestionari PRIF. .
5.
Iniciar escales.
6.
Intensificar el treball d’higiene postural i introduir mesures per
disminuir edema/hematoma postoperatori.
7.
Tècniques de reequilibri de l’aparell locomotor.
8.
Higiene postural per evitar possibles luxacions.
9.
Entrega de full informatiu amb pauta d'exercicis i AVD'S per
realitzar a domicili.
10.
Alta hospitalària.
FASE 4 (Del dia 5 al 30 de la intervenció) REHABILITACIÓ A DOMICILI
amb fisioterapeuta:
OBJECTIUS:
1.
Disminuir hematoma/edema i evitar adherències cicatricials.
2.
Millorar el balanç articular.
3.
Millorar el balanç muscular.
4.
Evitar rigideses.
EXERCICIS:
1.
Massatge cicatricial i massatge de derivació circulatòria.
2.
Mobilització activa assistida de l’extremitat inferior.
3.
Potenciació muscular:
a.
Isomètrics de quàdriceps i isquiotibials.
b.
Isotònics de quàdriceps, isquiotibials.
c.
Isomètrics de gluti major.
d.
Isomètrics de gluti mig.
e.
Isomèrics de ABDUCTORS i ADDUCTORS de maluc
f.
Tonificació global de la extremitat inferior.
g.
Exercicis resistits.
4.
Estiraments de
a.
Quàdriceps.
b.
Isquiotibials.
c.
Psoas.
d.
Adductors
e.
...
5.
Intensificació de la deambulació.
6.
Tècniques de reequilibri de l’aparell locomotor (TRAL).
7.
Instrucció de la deambulació amb una crossa anglesa.
8.
Alta de recuperació a les 4 setmanes del ingrés.
PRÒTESI TOTAL DE GENOLL
FASE 1 XERRADA COL·LECTIVA:
OBJECTIUS:
1.
Disminuir l’estat d’ansietat prèvia a la intervenció del
pacient.
2.
Augmentar el grau d’implicació del pacient en la seva
recuperació.
3.
Implicar a la família en el procés de recuperació i readaptació
del pacient.
4.
Mantenir i recuperar el balanç articular.
5.
Mantenir i millorar la força muscular.
6.
Millorar l’autonomia.
7.
Instruir la deambulació amb crosses.
XERRADA COL·LECTIVA ON S’INFORMARÀ:
1. Del procediment quirúrgic, l’estada mitja a la unitat i del circuit
que seguirà.
2. Dels exercicis destinats a mantenir el balanç articular i el balanç
muscular global, i els exercicis analítics de l’extremitat pendent de
intervenir.
3. De la deambulació amb crosses.
4. De la pauta d’exercicis a realitzar a domicili des d’aquell dia i
fins a la seva recuperació.
5. Del material postoperatori necessari:
a.
Imprescindible: Crosses, Calçat, Mitges compressives i roba
esportiva.
b.
Opcional: Calçador, posa mitges i mitjons, posa pantalons i
faldilles.
1.
Es proporcionarà un díptic informatiu amb tota la informació
donada.
S’INICIARÀ la pràctica de la pauta d’exercicis a domicili així com la
deambulació amb crosses que portaran els propis pacients el dia de la
xerrada, per tal d’ajustarles a cada pacient.
FASE 2 (Dia de la intervenció):
OBJECTIUS:
1.
Higiene postural.
2.
Mobilització precoç.
3.
Inici deambulació.
EXERCICIS
1.
Inici d’exercicis al llit:
a.
Col·locació de l’extremitat inferior intervinguda sobre un coixí
o discreta elevació del peu del llit (drenatge hidrostàtic).
b.
Inici d’exercicis lliures de flexió extensió turmell (5 minuts
cada hora excepte en el repòs nocturn).
c.
Inici a la mobilització passiva de genoll, segons tolerància,
augmentant progressivament el grau de flexió.
d.
Inici de treball del balanç muscular (1 sèrie de 12 repeticions
cada exercici amb 1 hora de descans entre series):
I.
Isomètrics de quàdriceps.
II.
Isomètrics de isquiotibials.
III.
Isomètrics de tensor de la fàscia lata.
IV.
Isotònics de quàdriceps.
V.
Isotònics d’isquiotibials.
VI.
Isomètrics gluti mig, abductors i adductors.
e.
Exercicis respiratoris.
2.
Inici d’exercicis en sedestació (1 sèrie de 12 repeticions cada
exercici amb 1 hora de descans entre series):
a.
Isomètrics de quàdriceps.
b.
Isomètrics de Isquiotibials.
c.
Isomètrics tensor de la fàscia lata.
d.
Isotònics de quàdriceps.
e.
Isotònics d’isquiotibials.
f.
Isomètrics gluti mig, abductors i adductors
a.
Exercicis respiratoris.
3.
Iniciar les transferències.
4.
Inici bipedestació.
5.
Marxa amb crosses (segons tolerància).
6.
En repòs: S'`haurà de mantenir l’extremitat inferior en extensió
sempre que s’estigui en repòs a fi d’evitar l’escurçament cadena
posterior (flexum genoll).
FASE 3 (Del dia 1 al 4 post intervenció)
OBJECTIUS:
1.
Perfeccionar la marxa amb crosses i escales.
2.
Millorar l’autonomia del pacient.
3.
Augmentar el balanç articular i muscular.
4.
Prevenir l’aparició d’edema i hematoma.
EXERCICIS:
1.
Intensificació i perfeccionament de la fase 2.
2.
Massoteràpia de drenatge en cas d’hematoma i/o edema.
3.
Mobilització passiva de la ròtula.
4.
Perfeccionar la deambulació amb crosses.
Es sol·licitarà l'EVA (escala visual analògica) de l’extremitat
intervinguda amb moviment (durant la deambulació) i serà complimentat
pel fisioterapeuta en el qüestionari PRIF.
5.
Iniciar escales.
6.
Intensificar el treball d’higiene postural i introduir mesures per
disminuir edema/hematoma postoperatori.
7.
Tècniques de reequilibri de l’aparell locomotor (TRAL).
8.
Entrega de full informatiu amb pauta d’exercicis i AVD'S per
realitzar a domicili.
9.
Alta hospitalària.
FASE 4 (Del dia 5 al 30 de la intervenció) REHABILITACIÓ A DOMICILI
amb fisioterapeuta:
OBJECTIUS: 1. Disminuir hematoma/edema i evitar adherències
cicatricials.
2. Millorar el balanç articular aconseguint com a mínim els 90º.
3. Millorar el balanç muscular.
4. Evitar rigideses.
EXERCICIS:
1.
Massatge cicatricial i massatge de derivació circulatòria.
2.
Mobilització passiva del genoll i la ròtula dins dels límits
propis de la pròtesis i del pacient.
3.
Instruir al pacient perquè realitzi una mobilització activa –
assistida del genoll per mantenir el grau de mobilitat
aconseguit pel terapeuta.
4.
Força muscular.
5.
Isomètrics de quàdriceps i isquiotibials.
6.
Isotònics de quàdriceps, isquiotibials.
7.
Tonificació global de la extremitat inferior.
8.
Exercicis resistits.
9.
Estiraments de:
i.
Quàdriceps.
ii.
Isquiotibials.
iii.
Pota d’ànec (sartori, recte intern, semitendinòs).
iv.
Abductors – adductors
v.
Gastrocnemis
vi.
...
10.
Intensificació de la deambulació.
11.
Tècniques de reequilibri de l’aparell locomotor (TRAL).
12.
Instrucció de la deambulació amb una crossa anglesa.
13.
Alta de recuperació a les 4 setmanes del ingrés.
Annex 3. Trajectòria infermeria
DIA 1: INGRÉS HOSPITALARI. INTERVENCIÓ
INGRÉS
*
Acollida i identificació del P/C
*
Revisió preoperatori (Consentiments informats, reserva de sang, RX
, ECG, analítica)
*
Comprovació INR si cal
*
Al.lèrgia a la Penicil.lina : Adm. Vancomicina 1g ev 1h previ a
l’entrada al BQ
*
Realitzar qüestionari cures preoperatòries
*
Preparació quirúrgica : Dutxa, rasurat, dejú
*
Posar mitja elàstica contralateral
*
Control EVA
*
Micció al WC abans d’entrar al BQ
*
Lliurar Hª clínica al portalliteres
*
Trasllat del P/C al BQ
PREIQ
*
Acollida i identificació del P/C
*
Checklist
*
Venoclisi perifèrica (1 sola via, col·locada a ser possible a
nivell d’avantbraç per evitar flexures alhora de la RHB)
*
Antibioteràpia segons protocol
*
Determinació glicèmia capil·lar en cas de DMNID / DMID
*
Col·locació manegot isquèmia (PTG)
*
Protecció de la mitja elàstica contralateral (PTG)
*
Preparació suports taula quirúrgica
*
Preparació material tècnica anestèsica
*
No sondatge vesical.
*
Realitzar qüestionari SAVAC
INTRAIQ
*
Monitorització bàsica: PANI, ECG, Pulsioximetria
*
Col.locació UN 3lx’
*
Col.locació manta tèrmica (Disposar de mantes tèrmiques de mig
cos)
*
Garantir el confort i la posició segura del P/C
*
Protocol adm TNX (PTG/ PTM)
*
Profilaxis de nàusees i vòmits postIQ
*
Protocol d’analgèsia intraIQ
*
Disposar d’un armari on hi hagi els implants definitius per
tenirlos a dintre quiròfan durant la cirurgia
*
Unificar l’aplicació del camp estèril segons el tipus de cirurgia
*
Preparació amb antelació de les 5 xeringues d’anestèsic local per
les infiltracions intraIQ (Disposar d’un recordatori breu i
concís del protocol de LIA per PTM i PTG a dintre quiròfan)
*
Coneixement instrumentació de la tècnica quirúrgica
*
Cimentació amb el polietilè definitiu (PTG)
*
Control temps isquèmia
*
Sutura monofilament dentada tipus Quill.
*
NO drenatge
*
Preparació embenat semicompressiu cruropèdic (PTG) i col·locació
de la mitja elàstica (PTM)
*
Preparació apòsit
*
Realitzar qüestionari SAVAC
REA
Estada 4h
*
Acollida del P/C
*
Garantir el confort del P/C
*
Col.locació manta tèrmica
*
Monitorització bàsica : PANI, ECG, Pulsioximetria
*
Control cts hemodinàmiques c/15’
*
Control EVA c/hora
*
Control embenat c/hora
*
Control neuromuscular c/hora
*
Control via perifèrica
*
Control nàusees /vòmits
*
Control micció espontània
*
Administració segona dosi TNX (Protocol adm TNX per PTG i PTM)
*
S’administraran 200mg de Ferro e.v. a la 1h posterior a l’arribada
a la sala de reanimació.
*
Analítica (Hemograma) 2h post IQ
*
Criteris d’alta de REA (estabilitat hemodinàmica, EVA <3, no
signes de sagnat, bloqueig motor revertit segons escala de
Broomage)
*
Retirar serumteràpia i deixar via perifèrica fisiolitzada al
sortir de REA
*
Control prescripció medicació habitual
*
Realitzar RX control (PTG / PTM) al sortir de REA
*
Registrar cures al SAVAC
UNITAT HOSPITALITZACIÓ
POSTOPERATORI IMMEDIAT
*
Al arribar a planta: control de constants TA, FC, Saturació O2,
control EVA, control embenat, control neurovascular
*
Control de constants cada 8h
*
Control EVA cada 6h
*
Control micció espontània
*
Control embenat cada torn
*
Control neurovascular cada torn
*
Iniciar tolerància hídrica al arribar a planta i progressar dieta
*
Iniciar sedestació 1 hora post arribada a la planta
*
Bipedestació i deambulació segons tolerància amb ajuda del
fisioterapeuta
*
Administració d’analgèsia de pauta
*
Iniciar medicació habitual
*
A les 6 hores post IQ iniciar profilaxi antitrombòtica sc.
DIA 2 POSTOPERATORI
*
Higiene assistida al llit
*
Vestir amb roba esportiva (tipus xandall) Calçat lligat
*
Retirar embenat compressiu i col·locar mitja elàstica
*
Control apòsit, mantenirlo si no està obturat. En aquest cas
avisar traumatòleg de referència. Cada torn.
*
Administració analgèsia de pauta
*
Sedestació amb ajuda infermeria matí i tarda
*
Deambulació amb ajuda del fisioterapeuta
*
Control exercicis apresos amb fisioteràpia, cada torn
*
Control via perifèrica cada torn
*
Control de constants cada 12 hores
*
Control EVA cada 12 hores
*
Dieta habitual
*
Crioteràpia cada 8 hores
*
Retirar mitges compressives a la nit.
DIA 3 POSTOPERATORI
*
Control analític a les 8 hores
*
Retirar via perifèrica
*
Analgèsia vo
*
Higiene amb ajuda d’infermeria al wc
*
Col·locar mitges compressives
*
Vestir amb roba esportiva (tipus xandall) Calçat lligat
*
Sedestació lliure
*
Deambulació lliure amb crosses amb ajuda del familiar, matí i
tarda.
*
Pujar i baixar escales amb el fisioterapeuta
*
Control exercicis apresos amb fisioteràpia, cada torn.
*
Control de constants cada 24 hores
*
Control EVA cada 24 h si dolor controlat
*
Crioteràpia cada 12 hores si precisa
*
Retirar mitges compressives a la nit
DIA 4 POSTOPERATORI. ALTA
*
Cura ferida amb povidona iodada, apòsit
*
Higiene amb ajuda del familiar al wc
*
Sedestació i deambulació lliure amb acompanyant
*
Pujar i baixar escales lliure segons tolerància amb acompanyant
*
Crioteràpia si precisa
*
Tramitació de la RHB domiciliària a l’alta (Fisioteràpia)
A l’alta:
Lliurar informe mèdic
Lliurar full de medicació (o receptes) i explicar
Lliurar full de recomanacions RF i Infermeria
Explicar cura domiciliària de la ferida:
*
7 dies cura de ferida. Retirada d’apòsit.
Explicar pròxima visita amb el traumatòleg a l’hospital, i recomanar
l’ompliment de l’enquesta de satisfacció del pacient a l’alta
(lliurarla a la bústia que hi ha per tal efecte a la 1a planta).
Annex 4. Treball Social
DEFINIR EL PROBLEMA / MILLORA
El procés per la intervenció d’un malalt de pròtesi de genoll i de
maluc comporta la implicació de diferents professionals del HSB a
partir del moment en que es decideix la intervenció quirúrgica.
L’equip multidisciplinar que hi intervé ha de treballar amb els
mateixos criteris per tal de disminuir la variabilitat clínica i
obtenir una millor eficàcia en el servei ofert.
Afavorint la reintegració en el propi entorn del pacient amb la
major qualitat i rapidesa possible.
DEFINICIÓ POBLACIÓ DIANA
Aquells malalts que s’incloguin dintre del programa PRIF
OBJECTIU DEL PROTOCOL
Unificar els criteris de tots els professionals implicats per
aconseguir:
*
Agilitar el procés,
*
Augmentar la qualitat del servei
*
Garantir una bona recuperació.
Objectiu específic de la intervenció social:
*
Valoració social prèvia
*
Orientar, informar i planificar recursos.
*
Coordinació per activar recursos necessaris.
PLA D’ACTUACIÓ
El pla d’actuació varia en funció de les etapes en les quals
intervenim;
Etapa preoperatòria
*
Els 1er i 3ers dijous de mes de 09:00 a 10:00 es realitzarà una
reunió amb les persones que en els 15 dies següents hagin de ser
IQ de PTG o PTM. En aquesta reunió serà individualitzada amb la
Treballadora Social..
*
En aquesta reunió es parlarà sobre les necessitats d’ajuda que té
la família a l’alta, de la possibilitat de rehabilitació a
domiciliaria, convalescència i la manera d’accedir a les ajudes
socials, si es creu convenient.
A l’ ingrés:
*
S’acabarà de gestionar els tràmits necessaris per l’alta a
domicili o ingrés a sociosanitari.
A l’alta:
*
Derivació i seguiment en cas necessari a SSAP o especialitzats.
Data d’elaboració del protocol PRIF: 20/12/2013
Data de revisió PRIF Berga 2 (Revisió 3): 01/03/2015